Cine poate prescrie morfina

Un pacient descopera intamplator ca are o tumora ( nu discutam aici tipul de cancer, ci protocoale legislative ) si conform investigatiei imagistice, vascularizatia in tumora dezvoltata, este sinuoasa, tipic tumorilor neoplazice ( tumori maligne, cancer – scuze de traduceri, dar avem pe grup si apartinatori ai pacientilor cu nevoi de ingrijiri ).

Pacientul are DREPTUL ( are liberul arbitru ) de a decide dacă VREA sau NU sa urmeze protocoalele oncologice ( suprimarea chirurgicala a tumorii, radioterapie, chimioterapie etc ).

În caz că acesta NU vrea sa mai faca nimic ( am avut nenumarate cazuri ):

• Ce ar trebui echipa medicala sa il sfatuiasca ?
• Ce prevede legislatia din Romania cu privire la administrarea de morfinice in faza terminala ( acestea au restrictii severe la prescriere si este un tipizat unic numit Tabel II pe care se prescriu ) : cine are autoritatea sa le prescrie sau sa dea indicatia catre medicul de familie sa ii emita acea retea speciala Tip II ?
• Pentru ca acel medic sa poate din punct de vedere legislativ sa prescrie aceste morfinice care au restrictii speciale care sunt pasii pe care acel medic este CONSTRANS de legislatie sa ii impuna pacientului sa ii urmeze ( analize, investigatii, evaluari ) pentru a avea permisiunea LEGALA sa ii poata face aceasta prescriere ?
• Ce se intampla daca pacientul NU apeleaza la acel medic si in ultima faza are dureri groaznice, cine poate sa il ajute sa i le amelioreze si cu ce ( ATENTIE: nu avem voie sa folosim denumiri comerciale de medicamente, DOAR substante active !!! )

Raspuns:

• Echipa medicala ar trebui sa sfatuiasca atat pacientul cat si apartinatorii sa faca primele evaluari care sunt necesare pentru a fi luat acesta in evidenta intr-un centru de oncologie pentru ca in ultima faza DOAR oncologul va putea da prescrierea si/sau SCRISOAREA medicala catre medicul de familie, care la randul lui poate prescrie mai departe medicatia.
• ATENTIE: pacientul sau apartinatorii trebuie sa fie foarte atenti atunci cand dupa prescrierea primei retete de morfinice, medicul oncolog da inidcatia printr-o scrisoare medicala, sa fie atenti ca aceasta ca contina perioada de prescriere, pentru ca aceasta este valabila DOAR 6 luni daca nu e specificata perioada ( legislatia CNAS nu accepta exprimarea pe scrisori: “cat este nevoie”, iar medicul de familie se va vedea NEVOIT legislativ dupa 6 luni – mii de scuze ca specific, daca pacientul nu a decedat, sa il trimita la o noua reevaluare oncologica, iar daca exact atunci acesta este in ultimele lui zile, nu cred ca mai poate sa fie tarat prin ambulatorii pt o scrisoare medicala ).
• De ce insist pe aceasta: de multe ori ne vin scrisori medicale completate de rezidenti, care nu consc legislatia, iar datorita acestui fapt pacientul si apartinatorii sunt pusi pe drumuri, iar daca in momentul in care apartinatorul sau pacientul primeste scrisoare trebuie sa il traga de maneca pe medicul rezident care ii inmaneaza hartia si sa il roage cu privire la acest aspect sa faca corectia pt a nu trebui sa revina la oncolog ulterior.
• Totusi: oncologul NU poate da nici o prescriere DACA: pacientul NU are evaluarea imagistica facuta, NU are rezultatul analizei histopatologice ( biopsia ), stadializare in sistemul TNM ( T – descrie extensia tumorii primare, N – numărul şi sediul ganglionilor regionali ce pot fi invadaţi malign, iar M – se referă la leziunile secundare, metastazele la distanţă (în alte organe sau ţesuturi) faţă de sediul tumorii primare. În funcţie de categoriile T, N, M descrise mai sus se pot stadializa majoritatea cancerelor în următoarele stadii: 0, I, II, III sau IV )
• Dupa ce are aceste investigatii si rezultatele lor va trebui sa isi faca o programare la un oncolog in contract cu CNAS ( NU in privat ca acela NU poate sa dea indicatie de morfinice ) si sa se prezinte la consult cu: bilet de trimitere de la medicul de familie, card de sanatate, TOATE rezultatele investigatiilor mai sus mentionate. Daca pacientul merge in privat si vine din privat cu o scrisoare scrisa pe care medicul oncolog din acel caninet scrie ca are nevoie de morfinice, aceasta este “maculatura” pentru ca legislativ NU are nici o valoare. Sistemul informatic SIUI ( sistem unic integrat ) pe care il folosim, cere la emitere de retete: nr scrisoare, specialitate, data, cod parafa la cele cu restrictii, deci daca medicul de familie nu va scrie, NU este prost sau fara inima! Pur si simplu NU poate si daca ar putea si ar trece peste cadrul legislativ este pasil de puscarie pt ca aici vorbim de DROGURI.

• Din acest moment, pacientul poate decide daca urmeaza sau nu protocoalele oncologice, insa ce trebuie sa stie acesta: NU va primi morfinice profilactic sa le aiba acasa in caz de nevoie. Va trebui ca la orice intensificare a durerii sa se prezinte la oncolog pt evaluarea durerii si preacrierea graduala a acestor antialgice, pentru ca intai se dau analgezice minore si abia apoi gradual se trece la morfinice pe parcursul agravarii starii. Exista un MAXIM pana la care se poate creste doza si acest maxim depinde de toleranta si in functie de greutatea pacientului. Daca se depaseste doza maxim adminisa, morfinicele inhiba centri respiratori si pacientul moare in stop respirator. – asa se credea si asa se stie si acum, dar vedem mai departe de ce aceasta idee reprezinta un MIT la fel ca cel al emboliei gazoase la administrarea de injectabile ( vezi aici despre: Administrarea intravenoasa – Mitul emboliei gazoase )
• Acesta este un alt motiv pentru care pacientii in faza terminala ar trebui sa fie invatati sa isi autoevalueze pe o scala de la 1 la 10 durerea si sa solicite calmane doar cand durerea a ajuns la nivelul 7 si pentru asta trebuie explicat de ce.
• Si pentru ca este atat de complex acest protocol al analgeziei in faza terminala, parerea mea ( dar este DOAR parerea mea ), pacientului NU trebuie sa i se ascunda boala, starea, evolutia, chiar daca in prima faza vezi pe el GROAZA, spaima, el va trece pana la final prin toate cele 5 faze: negarea, furia, negocierea, depresia si acceptarea.
• Acesti pacienti au mare nevoie in aceasta perioada de psihiatru si psiholog, iar cand ajung in ultima faza a acceptarii, foarte USOR survine TRECEREA, cu cat se lupta si se zbate mai mult cu atat mai chinuitor si mai greu PLEACA 😢
• Ce se intampla daca pacientul nu face toate acestea?
• Din pacate se intampla ca va trebui sa suporte durerile din faza terminala fara sa poate primi morfinice.
• Ce poate sa faca medicul de familie sa scrie tratament AINS sau cel mult din clasa celor opioide poate prescrie capsule sau injectabile pe baza de tramadol. Cand acesta nu isi mai face efectul, nu mai sunt solutii. 😢

Mai jos, aveti un raspuns dat de o colega de pe o sectie de ingrijiri paliative la postarea cu textul de mai sus, facuta de mine pe grupul de asistenti medicali pe care il administrez: Asistenti Medicali – Cazuri, Manopere, Tehnici, astfel ca, se dovedeste Inca o data UTILITATEA acestei comunitati de asistenti pe care am creat-o si care aduce MARI beneficii fiecarui asistent medical care doreste sa se perfectioneze si sa isi imbunatateasca cunostintele cu experienta impartasita de ati colegi de pe alte sectii.

Raspuns:

“Exista un MAXIM pana la care se poate creste doza si acest maxim depinde de toleranta si in functie de greutatea pacientului. Daca se depaseste doza maxim adminisa, morfinicele inhiba centri respiratori si pacientul moare in stop respirator.” – acestea sunt niște MITURI.

Morfina si opioizii nu au doza maxima recomandata pentru administrare. Doza zilnica administrata poate fi crescuta atat cat e nevoie, efectul analgetic fiind dependent de doza.

Exista si posibilitatea rotatiei opioidului. Raspunsul analgetic este individual. Uneori pacientii au efect analgetic mai bun la un anumit opioid. Rotatia opioizilor permite optimizarea tratamentului.

Opioizii sunt medicamentele de electie pentru durerea cronica de mare intensitate, circumstanta in care tratamentul poate dura ani de zile, cu pastrarea unui stil de viata cat mai apropiat

Cu privire la faptul ca provoacă depresie respiratorie, acesta este un efect secundar grav, dar rar. Apare de cele mai multe ori la debutul tratamentului opioid (pacienți opioid naivi). Daca titrarea opiozilor la inceputul tratamentului se face progresiv, riscul de depresie e redus. Tahifilaxia (toleranta pentru un anumit efect al medicamentului) la depresia respiratorie apare devreme in cursul tratamentului, asa incat la pacientii la care tratamentul cu opioizi este in curs, depresia respiratorie nu se produce.

Desigur ca toate medicamentele au efecte adverse foarte grave, însă dacă cantaresti beneficiu vs risc cred ca ieșim pe plus. Lucrez în paliative de câțiva ani și pot spune ca singura alinare a acestor pacienți sunt opioidele de treapta a 3 a. Singurul efect advers al acestora care nu este reversibil este constipația, restul dispar în 5-7 zile de la începerea tratamentului cu opioid ( greață, vărsături, sedare)

Pentru mai multe subiecte medicale puteti accea link-ul: Articole 

Informația din text nu reprezintă un sfat medical, pentru orice problemă medicală vă rog consultați medicul !